§ 15
(1) Ze zdravotního pojištění se nehradí, nebo se hradí jen za
určitých podmínek, zdravotní výkony uvedené v příloze č. 1 tohoto zákona.
(2) Ze zdravotního pojištění se nehradí výkony
akupunktury.
(3) Ze zdravotního pojištění se hradí nejvíce třikrát za
život zdravotní péče poskytnutá na základě doporučení registrujícího ženského
lékaře v souvislosti s mimotělním oplodněním
a) ženám s oboustrannou neprůchodností vejcovodů ve věku
od 18 do 39 let,
b) ostatním ženám ve věku od 22 do 39
let.
(4) Ze zdravotního pojištění se vždy plně hradí léčivé
přípravky obsahující tyto léčivé látky:
a) sérum proti stafylokokovým infekcím,
b) sérum proti záškrtu,
c) sérum proti hadímu jedu,
d) sérum proti botulismu,
e) sérum proti plynaté sněti,
f) sérum proti vzteklině,
g) imunoglobulin proti tetanu,
h) imunoglobulin proti hepatitidě B,
i) tetanový toxoid,
j) vakcína proti stafylokokovým infekcím,
k) vakcína proti vzteklině,
l) antidota (užívaná při léčbě otrav organofosfáty,
těžkými kovy a kyanidy).
(5) Ze zdravotního pojištění se hradí při poskytování ambulantní
zdravotní péče léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely
obsahující léčivé látky ze skupin léčivých látek uvedených v příloze č. 2, pokud pro ně Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen "Ústav")
rozhodl o výši úhrady (§ 39h). V každé skupině léčivých látek uvedených
v příloze č. 2 se ze zdravotního pojištění vždy plně hradí nejméně
jeden léčivý přípravek nebo potravina pro zvláštní lékařské účely.
Dále se ze zdravotního pojištění hradí individuálně připravované léčivé
přípravky, radiofarmaka a transfúzní přípravky ve výši stanovené Ústavem
opatřením obecné povahy. Ze zdravotního pojištění se při poskytování
ústavní péče plně hradí léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské
účely, individuálně připravované léčivé přípravky, radiofarmaka a transfúzní
přípravky, v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na
míře a závažnosti onemocnění, a pojištěnec se na jejich úhradě nepodílí.
(6) Ze zdravotního pojištění se nehradí léčivé přípravky a potraviny
pro zvláštní lékařské účely uvedené v odstavci 5, pokud Ústav rozhodnutím
úhradu nepřiznal. Ústav nepřizná úhradu, jde-li o léčivé přípravky
a potraviny pro zvláštní lékařské účely
a) podpůrné a doplňkové,
b) jejichž používání je z odborného hlediska nevhodné,
c) nemají dostatečné důkazy o terapeutické účinnosti, nebo
d) nesplňují podmínky účelné terapeutické intervence.
Terapeutickou účinností se rozumí schopnost vyvolávat žádoucí účinek
s použitím léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské
účely i v podmínkách běžné klinické praxe. Účelnou terapeutickou intervencí
se rozumí zdravotní péče poskytovaná k prevenci nebo léčbě onemocnění
za účelem dosažení co nejúčinnější a nejbezpečnější léčby při zachování
nákladové efektivity. Nákladovou efektivitou se rozumí určení poměru
mezi celkovými náklady spojenými s použitím léčivého přípravku nebo
potraviny pro zvláštní lékařské účely a celkovými náklady spojenými
s použitím léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské
účely a celkovými náklady spojenými s jiným způsobem léčby při dosažení
srovnatelného výsledku ověřeného v podmínkách klinické praxe; nákladově
efektivní jsou léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské
účely, jejichž užití při léčbě je, pokud jde o náklady, výhodnější
než užití jiného způsobu léčby při dosažení srovnatelného účinku.
(7) Ústav rozhoduje o
a) výši úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely,
b) podmínění úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské
účely uvedených v písmenu a) způsobem vyúčtování, preskripčními a indikačními
omezeními nebo používáním při poskytování zdravotní péče na specializovaných
pracovištích (dále jen "podmínky úhrady"),
c) nepřiznání úhrady léčivým přípravkům a potravinám pro zvláštní lékařské
účely,
d) výši maximálních cen podle právních předpisů o regulaci cen vyhlášených
ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví (dále jen "cenový předpis")23c),
e) o zařazení léčivého přípravku do referenční skupiny.
(8) S výjimkou prostředků zdravotnické techniky uvedených
v oddílu B přílohy č. 3 tohoto zákona, které
se ze zdravotního pojištění nehradí, a vybraných prostředků zdravotnické
techniky uvedených v oddílu C přílohy č. 3
tohoto zákona, které se hradí ve výši a za podmínek v této příloze stanovených,
se ze zdravotního pojištění hradí ve výši 75 % jejich ceny pro konečného
spotřebitele
24) prostředky zdravotnické techniky
předepsané za účelem
a) pokračovat v léčebném procesu, nebo
b) podpořit stabilizaci zdravotního stavu pojištěnce nebo
jej výrazně zlepšit anebo vyloučit jeho zhoršení, nebo
c) kompenzovat nebo zmírnit následky zdravotní vady včetně
náhrady nebo modifikace anatomické struktury nebo fyziologického
procesu.
Hradí se vždy prostředek zdravotnické techniky v základním
provedení nejméně ekonomicky náročném v závislosti na míře a závažnosti
zdravotního postižení.
(9) Ze zdravotního pojištění se hradí
stomatologické výrobky v rozsahu a za podmínek uvedených v
příloze č. 4 tohoto zákona.
(10) Ze zdravotního pojištění se nehradí
vyšetření, prohlídky, léčivé
přípravky, potraviny pro zvláštní lékařské účely a zdravotnické prostředky a jiné
výkony provedené v osobním zájmu a na žádost
fyzických osob nebo v zájmu a na žádost právnických osob, jejichž cílem není
zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce. Hrazená péče dále nezahrnuje
vyšetření, prohlídky a jiné zdravotní výkony provedené na dožádání soudu,
státního zastupitelství, orgánů státní správy a orgánů Policie České republiky.
Úhradu zdravotních výkonů podle předchozí věty poskytne zdravotnickému zařízení
orgán, pro který se zdravotní výkony provádějí, ve výši stanovené seznamem
zdravotních výkonů s bodovými hodnotami25) v souladu s
rozhodnutím Ministerstva financí.26)
(11) Ze zdravotního pojištění se hradí péče
poskytovaná v léčebnách pro dlouhodobě nemocné. Zdravotní péče poskytovaná v
kojeneckých ústavech, dětských domovech a jeslích se hradí z rozpočtu
zřizovatele. Z rozpočtu zřizovatele se hradí též zdravotnická záchranná
služba27) a pohotovostní služby s výjimkou zdravotních
výkonů podle § 28.